Tag Archives: ORH

Abrechnungsbetrug durch Ärzte zu Lasten der Beihilfe: Söder sieht weiter tatenlos zu

Nachdem die Regierung bisher nicht deutlich machen konnte, mit welchen Maßnahmen sie
verhindern will bzw. in der Vergangenheit verhindert hat, dass die staatliche Beihilfe und damit Bayerns Steuerzahlerinnen und Steuerzahler durch systematischen Abrechnungsbetrug aufgrund von Verstößen gegen die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bei der Abrechnung von Laborleistungen in vielfacher Millionenhöhe geschädigt wurden bzw. werden, haben wir noch einmal nachgefragt.
Die Antwort gerät zu einer Bankrotterklärung des Finanzministers: Söder hat den Ernst der Lage immer noch nicht erkannt, Grund zur Eile scheint aus seiner Sicht nicht geboten.

Im Schneckentempo zur Digitalisierung
Söder kündigte zwar im Dezember an, dass sich eine extra eingerichtete Arbeitsgruppe im Finanzministerium darum kümmern soll, die Abrechnungsverfahren der Beihilfestellen weiter zu optimieren. Aber diese hat sich erst ganze dreimal getroffen, mit offenbar bescheidenen Ergebnissen. Denn unsere erneute Anfrage bringt u.a. ans Licht, dass Digitalisierung für die Beihilfestellen immer noch kaum erschlossenes „Neuland“ ist.
Die Beihilfesachbearbeitung wird erst seit Juli 2014 schrittweise digitalisiert. Und das, obwohl sich das bayerische Landesamt für Finanzen als „einer der federführenden IT-Dienstleister innerhalb der staatlichen Verwaltung in Bayern“ rühmt und insbesondere seine Beihilfeabrechnungssystem BayBAS hervorhebt. Doch derzeit werden noch nicht einmal die eingehenden Schriftstücke eingescannt bzw. digital aufbereitet (Antwort auf Frage 6.2., S. 8). Aber erst danach könnte überhaupt mit einer computergestützten Rechnungsprüfung begonnen werden.
Solange Söder nicht endlich nachrüsten lässt, ist es der Beihilfe praktisch unmöglich, ein Abrechnungsbetrugssystem wie das im Zusammenhang mit Speziallaborleistungen herauszufiltern.

Kritik des ORH wird weiter ignoriert
Der bayerische Oberste Rechnungshof (ORH) stellte, unabhängig vom derzeit untersuchten Skandal, schon im Jahr 2008 fest, dass durch eine computergestützte Abrechnungsprüfung jährlich 20 bis 50 Millionen Euro bei der Beihilfe eingespart werden könnten.
Die bayerischen Beihilfestellen bemerkten sogar selber, und zwar ebenfalls im Jahr 2008, dass sie Abrechungsbetrügereien durch Ärzte hilflos ausgeliefert sind. Als sie damals vom BLKA über das Betrugssystem im Zusammenhang mit Speziallaborleistungen unterrichtet wurden, stellten sie fest, dass sie nichts unternehmen konnten, weil die Rechnungsbelege nicht eingescannt und sofort nach der Bearbeitung vernichtet oder zurückgegeben werden. Trotzdem hat man seitdem nichts veranlasst, um diese Missstände abzustellen. Im Gegenteil, nach Aussage von Finanzminister Söder fehlen den Beihilfestellen immer noch wirksame Recherchemöglichkeiten, um Betrugsversuche zu erkennen und abzuwenden. Eine Verbesserung könne, räumt er ein, erst nach der vollständigen Digitalisierung der Beihilfe erreicht werden. Rätselhaft bleibt, weshalb dies nicht sofort umgesetzt wurde oder Söder nicht wenigstens jetzt aufs Tempo drückt.
Auch 7 Jahre später ist nichts passiert und jährlich werden weiterhin Millionen Steuergelder zum Fenster rausgeschmissen.

Rückforderungen – nein danke!
Finanzminister Söder tut nicht nur nichts, damit es in Zukunft nicht zu weiteren Abrechnungsbetrügereien kommt. Nach wie vor werden auch keine Rückforderungsansprüche gegen betrügerische Ärztinnen und Ärzte gestellt, obwohl dies, anders als Söder vorschützt, selbstverständlich möglich wäre.
Im Dezember 2014 behauptete die Regierung noch: „Die Beihilfestellen haben gesetzlich auch keinerlei Befugnisse, dem Arzt gegenüber Beanstandungen oder Rückforderungen vorzunehmen.“ Aber diese Aussage ist falsch. So kann nach Art. 14 S. 4 BayBG der Dienstherr, hier also der bayerische Staat, Rückerstattungs- oder Schadensersatzansprüche aufgrund einer unrichtigen Abrechnung gegen eine Ärztin oder einen Arzt geltend machen, wenn er zu hohe Beilhilfeleistungen für seine Beihilfeberechtigten erbracht hat. Obwohl der Regierung dieser Passus nun auch bekannt ist, wird davon nach wie vor nicht Gebrauch gemacht. Der „bloße Hinweis einer Ermittlungsbehörde“ würde nicht ausreichen.
Was Söder unterschlägt: Die Behörden hätten diesem Hinweis nachgehen müssen. Die staatlichen Beihilfestellen wären nach dem Brief des BLKA verpflichtet gewesen, Akteneinsicht bei der Staatsanwaltschaft München I zu beantragen. Dies taten einige privaten Krankenversicherungen und stellten, nach Erhalt der konkreten Daten, Rückforderungsansprüche. Dass dies versäumt wurde und weiterhin wird, schädigt den bayerischen Staat und damit seine Bürgerinnen und Bürger, finanziell in massivster Art und Weise. Betrügerische Ärzte wiederum sehen sich weiterhin ermutigt.

Rechnung mit einem Unbekannten
Nach Aussage des Finanzministeriums haben die Beihilfestellen bei privat Krankenversicherten keinen Zugang zu Datenbanken, mit denen sie die aktuelle fachliche Qualifikation approbierter Ärzte überprüfen könnten (Antwort auf Frage 4.1., S. 5-6). Zwar verfügt die Landesärztekammer über ein solches detailliertes Ärzteregister, in dem Facharztbezeichnung und Zusatzqualifikationen gespeichert werden. Aber das Bundesdatenschutzgesetz schließt aus, dass Beihilfestellen oder private Krankenkassen die für sie relevanten Daten dort routinemäßig abfragen. Dies könnte durch eine Gesetzesinitiative geändert werden, eine entsprechende Klausel müsste in die Meldeordnung aufgenommen werden.
Nichts hindert die Beihilfestellen allerdings daran, anhand der Daten, die ihnen zur Verfügung stehen, sofort ein eigenes Register anzulegen. Ihnen liegen die einschlägigen Daten vor, sie müssten sie nur nutzen. Sie erhalten die Abrechnungen der Ärztinnen und Ärzte und könnten daraus ziehen, was sie zu einer rechtssicheren Prüfung bräuchten (v.a. Facharztbezeichnung). In Sonderfällen, wie bei Fachärztinnen und -ärzten mit Zusatzqualifikationen für M-III-Spezialleistungen in ihrem Fachbereich, könnten sie nachfragen, ob die Leistung selbst in eigener Praxis erbracht wurde. So hat das beispielsweise eine Beihilfestelle in Nordrhein-Westfalen erfolgreich gemacht, wie die Recherchen der Süddeutschen Zeitung und des BR Magazins kontrovers belegen.

Kassenärztliche Vereinigung Bayern als Vorbild
Ein Beispiel könnte sich die staatliche Beihilfe auch an der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern (KVB) nehmen. Diese arbeitet nach dem Umkehrschlussprinzip, sie geht nur bei Laborärzten davon aus, dass sie zur Erbringung aller Laborleistungen qualifiziert sind. Unterschieden wird im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), der die Grundlage für die Abrechnung von kassenärztlichen Leistungen darstellt, zwischen ambulanten Laborleistungen und speziellen Laborleistungen – wie auch in der GOÄ. Für die Erbringung von speziellen Laborleistungen muss die Ärztin oder der Arzt besondere Kenntnisse erworben haben, die im Rahmen der Aus- und Weiterbildung nicht an jeden standardmäßig vermittelt werden. Es wird also eine Genehmigung benötigt, die streng überprüft wird. Alle anderen müssen ihre Qualifikation durch Zeugnisse oder ggf. durch die Teilnahme an einem Kolloquium der KVB nachweisen. Die entsprechenden Genehmigungen werden in der Prüfroutine der KVB als sogenannte „Prüfregel“ hinterlegt. Bei der EDV-gestützten Rechnungsprüfung wird also die Qualifikation des Arztes standardmäßig abgeprüft. Damit ist ausgeschlossen, dass eine nicht genehmigte Laborleistung abgerechnet wird.

Irreführung: GOÄ steht nicht in rechtsfreiem Raum
Die Regierung behauptet absurderweise in ihrer Antwort nach wie vor, dass jeder approbierte Arzt nach der GOÄ grundsätzlich alle ärztlichen Leistungen erbringen könne, die darin aufgeführt werden. Das ist falsch! Die GOÄ steht nicht im rechtsfreien Raum! So setzt die in § 4 Abs. 2, S. 1 GOÄ geforderte fachliche Weisung des Arztes voraus, dass der Arzt selbst über eine entsprechende fachliche Qualifikation zur Erbringung der Leistung verfügt (Hess/Klakow-Franck „GOÄ“, S. 17).
Auch im privatärztlichen Bereich gilt selbstverständlich die sogenannte Facharztbindung. Eine Ärztin oder ein Arzt darf grundsätzlich nur in dem Gebiet tätig sein, dessen Bezeichnung sie oder er führen darf (Art. 34 Heilberufe- und Kammergesetz). „Die Gebietsdefinition bestimmt die Grenzen für die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit“ (§ 2 Abs. 2 Weiterbildungsordnung für bayerische Ärzte). Wenn in der entsprechenden Weiterbildungsordnung zur Erbringung bestimmter Leistungen spezielle Kenntnisse, Fertigkeiten und Fähigkeiten vorgeschrieben sind, sind diese selbstverständlich auch Voraussetzung für die Abrechnung dieser Leistungen nach der GOÄ (Brück/Klakow-Franck „Kommentar zur GOÄ“, S. 113/ Rn. 10).
Übersetzt bedeutet das: Ein Orthopäde kann keine Darmspiegelung abrechnen, da deren Durchführung in seiner Ausbildung nicht enthalten ist.
Ähnliche qualitative Anforderungen gelten selbstverständlich auch im Laborbereich. Zwar ist das Kapitel M der GOÄ („Laboratoriumsuntersuchungen“) grundsätzlich allen Arztgruppen zugänglich. Dies ändert aber nichts an dem immer geltenden berufsrechtlichen Gebot der Tätigkeitsbeschränkung auf ein Fachgebiet. Inwieweit eine Ärztin oder ein Arzt gebietsspezifische Laboratoriumsuntersuchungen erbringen und damit auch abrechnen darf, ist in der Richtlinie über den Inhalt der jeweiligen Weiterbildung geregelt. „Damit erfolgte eine Verknüpfung von Gebühren- und Weiterbildungsrecht und eine Konkretisierung des so genannten Facharztstandards für den Bereich der Speziallaborleistungen… Fehlt dem Arzt die nachgewiesenen Fachkunde, so entfällt demnach auch die Liquidationsmöglichkeit.“ (Brück/Klakow-Franck „Kommentar zur GOÄ“, S. 887/ Rn. 1).

Was muss die Beihilfe tun?
Mit ein bisschen Software könnte sie Qualifikationsnachweise für Speziallaborleistungen als Prüfregel einpflegen. Der bürokratische Aufwand wäre gering und in Anbetracht der Schadenshöhe sowie zum Schutz von Patienten und nicht betrügenden Ärzten auch gerechtfertigt.

Advertisements

7. Sitzung des UA Labor: No audit im Fall Schottdorf

Erkenntnis des Tages
Während uns bisher nahezu jeder Zeuge weismachen wollte, dass es unmöglich sei, bei der, meist computergestützten, Abrechnungsprüfung zu erkennen, ob ein Arzt die Rechnung entsprechend seiner Qualifikation überhaupt stellen durfte, kristallisierte sich in dieser Sitzung heraus, dass eine Stelle es doch konnte und zwar seit knapp 30 Jahren. Die KVB prüft sehr wohl nach, ob ein Arzt überhaupt die entsprechende Qualifikation hat, Laborleistungen zu erbringen und abzurechnen. Dies wird bereits seit 1984 (!) so gemacht. Die KVB lässt sich Zeugnisse und Zertifikate über Weiterbildungsmaßnahmen vorlegen, speichert sie in einem Arztregister und führt sogar eine Gegenprüfung durch. Inzwischen läuft dies hauptsächlich über die Abrechnungsprüfsoftware, die auch vom Landesprüfungsamt für Sozialversicherungen gelobt wurde.


Falschaussage ja oder nein?
Hauptthema in der gestrigen Sitzung war die mögliche Falschaussage der Zeugin des Landesamtes für Finanzen. Diese zeigte sich äußerst zerknirscht und entschuldigte sich dafür, dass sie den Brief des LKA in ihrer ersten Aussage unerwähnt gelassen hatte. Sie konnte den Zusammenhang zum Fall Schottdorf damals nicht herstellen. Tatsächlich war sie im Jahr 2008 sogar mit dem Vorgang befasst und telefonierte mit einem Ermittlungsbeamten der Staatsanwaltschaft München I. Mit wem wusste sie leider nicht mehr, da sie keinerlei Erinnerung mehr an die damaligen Ereignisse hatte. Sie gab den Fall an die zuständige Leitstelle, die Personalnebenstelle in Regensburg, ab, da sie der Ansicht war, dass die Dienststelle München hier allein nichts ausrichten konnte und diese grundsätzlich nur auf Anweisung handelt. In der Leitstelle versprach man ihr, sich darum zu kümmern.


No audit – kein Interesse
Die Leitstelle entschied sich dafür, nichts zu tun. Für die Beilhilfefestsetzung werden grundsätzlich nur wenige Daten erfasst (Rechnungsdatum, Behandlungsdatum und Rechnungsbetrag) und diese auch nur für kurze Zeit. Die Arztrechnungen werden umgehend nach der Auszahlung an den Beihilfeberechtigten vernichtet. Es war also unmöglich, in der Vergangenheit bearbeitete Rechnungen noch einmal auf Abrechnungsbetrug zu überprüfen. Aber auch für die Zukunft wurden keinerlei Maßnahmen getroffen, um diesem Betrugssystem entgegenzuwirken. Den Beihilfestellen des Landesamtes für Finanzen kommt es nach wie vor grundsätzlich nur darauf an, dass die Rechnung formell in Ordnung ist. Inhaltlich wird nicht nachgeprüft. Nach der Vorgehensweise würde auch die Behandlung eines Mannes durch einen Gynäkologen wegen Schwangerschaft nicht weiter auffallen.
Das Landesamt für Finanzen rühmt sich zwar als „einer der federführenden IT-Dienstleister innerhalb der staatlichen Verwaltung in Bayern“ für seine Software BayBAS (Bayerisches Beihilfeabrechnungssystem). Leider ist diese wohl überhaupt nicht geeignet, Abrechnungsbetrügereien auf die Spur zu kommen.
Nach der Anfrage des LKA also wieder Business as usual, da man mit den zur Verfügung stehenden Mitteln diesem Betrug nicht auf die Schliche kommen konnte.
Warum wird die Software dann nicht verbessert? Ganz einfach: weil sowohl die einzelnen Dienststellen des Landesamtes für Finanzen, als auch die Zentralabteilung und Leitstellen nur innerhalb ihres kleinen, völlig unzureichenden Rahmens tätig sind. Für eine Erweiterung brauchen sie eine Anweisung aus dem Finanzministerium und die kam bis heute nicht.


Dringender Handlungsbedarf für Söder
Den Finanzminister interessiert offensichtlich nicht, dass Steuergelder in größerem Umfang auf betrügerische Art und Weise abgegriffen werden. Auch die Ermahnung des Bayerischen Obersten Rechnungshofes blieb ungehört. Durch eine an die KVB angelehnte Abrechnungsmethode mit einem entsprechenden Arztregister wäre zumindest diese Betrugsmethode sofort abzustellen. Dies ist dringend zu tun! Denn für die Patienten entsteht nicht nur ein materieller, sondern unter Umständen auch ein physischer Schaden.


Auswirkungen des Systems
Im Jahr 1996 wurde die GOÄ unter anderem deswegen geändert, um fehlsteuernden Gebührenanreizen, die zu Mengenausweitungen insbesondere im Laborbereich führen, entgegenzuwirken. Für den Patienten bestand die Gefahr, dass an ihm medizinisch nicht notwendige Untersuchungen rein aus Profitgier durchgeführt werden. Die Betrugsmethode im Zusammenhang mit der Abrechnung von Speziallaborleistungen, die auch von anderen Laboren umgesetzt wurde, umging genau diese Änderung und tut das bis heute. Durch die Nichtbeachtung und Nichtverfolgung dieser Betrugsart besteht der dringende Verdacht, dass bis zum heutigen Tag unnötige und teure Blutuntersuchungen insbesondere an Privatpatienten/ Beihilfeberechtigten durchgeführt werden. Besonders lohnend ist dieses Geschäft auch, weil die GOÄ seit 1996 preislich nicht mehr angepasst wurde. Im kassenärztlichen Bereich finden in regelmäßigen Abständen Anpassungen der Preise für Laborleistungen statt, insbesondere bedingt durch die Technisierung und Automatisierung der Durchführung von Laboruntersuchungen. Der gesamte technische Fortschritt, der insgesamt vor allem zu einer Verbilligung der Laborleistungen geführt hat, kommt bei Privatpatienten/ Beihilfeberechtigten dagegen überhaupt nicht an.
Wir werden uns weiter bemühen, die Auswirkungen dieser Ignoranz herauszuarbeiten, damit endlich politisch gehandelt wird.


Beschluss der umfangreichen Zeugenliste
In der gestrigen Sitzung wurde die umfangreiche Zeugenliste mit knapp 80 Zeugen beschlossen. Möglichst bald sollen die beiden ehemaligen „SoKo Labor“- Mitglieder Sattler und Mahler kommen. Um dem Pensum gerecht zu werden, wird es zunächst zwei Sondertermine geben, Montag, den 09.03.2015 ab 13 Uhr und Montag, den 23.03.2015 ab 9 Uhr. An den beiden darauffolgenden Dienstagen beginnt die Sitzung dann jeweils schon um 9 Uhr.
In der nächsten Sitzung am 24.02.2015 kommen zwei weitere Zeugen des Landesamtes für Finanzen.